Lees voor

Aanvraag stalling scootmobiel

Ben je van plan zelf of via de Wmo een scootmobiel aan te schaffen? Dan is het belangrijk dat er vooraf contact wordt gelegd met Wonen Zuid. Wij bekijken dan of er bij jouw woning een geschikte stallingsplek is.

Aanvraagformulier stalling voor een scootmobiel

Ben je huurder of Wmo-consulent

Ben je huurder of Wmo-consulent?*

Ben je huurder en ben je van plan een scootmobiel aan te vragen via de
Wmo-afdeling afdeling van jouw gemeente? Neem dan contact op met je Wmo-consulent. Deze vult het formulier voor je in en dient de aanvraag bij ons in.

Ben je huurder en van plan een eigen scootmobiel of elektrisch driewieler aan te schaffen? Vul dan hieronder jouw gegevens in.

Voorletter(s) en achternaam Wmo-consulent*

Telefoonnummer Wmo-consulent*

E-mailadres Wmo-consulent*

Gemeente*

Bestand uploaden

Gegevens huurder

Voorletter(s) en achternaam*

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Plaatsnaam*

Telefoonnummer*

E-mailadres

Opmerkingen